De macht van zorgverzekeraars

Voor mijn COPD gebruik ik al jaren verschillende medicijnen: langwerkende inhalers (luchtwegverwijders), kortwerkende inhalers (mijn ‘noodpufjes’) en ontstekingsremmende inhalers.

Van die laatste kreeg ik een half jaar geleden een ander merk mee van de apotheek vanwege het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar. Oké, ga ik proberen. Na een half jaar bleek dat niet goed te werken. Ik hoestte veel meer en had mijn noodpufjes veel vaker nodig: in plaats van gemiddeld 1 keer per week nu minimaal 1 keer per dag. Dus heb ik mijn huisarts gevraagd om weer het oude middel voor te schrijven.

16 augustus

Dat deed hij onmiddellijk want hij vond dat nodig. Diezelfde dag werd ik gebeld door de apotheek dat het niet vergoed zou worden omdat het niet preferent was. Ik ben me meteen gaan inlezen en op de site van de verzekeraar stond:

Het kan gebeuren dat u niet goed op een medicijn reageert. Bijvoorbeeld omdat u allergisch bent voor een bepaalde vul- of hulpstof. Dit komt gelukkig bijna nooit voor. Gebeurt het toch? Dan krijgt u een ander medicijn vergoed. Uw arts schrijft dan op het recept ‘medische noodzaak’. Uw apotheek controleert dit en bespreekt dit met uw arts, als dat nodig is.’

17 augustus
In mijn naïviteit dacht ik dus: even de huisarts bellen dat hij ‘Medische Noodzaak’ op het recept zet. De goede man ontplofte bijna. “Dat heb ik gedaan! Met drie uitroeptekens! We willen allemaal zinnige én zuinige zorg maar de zorgverzekeraar gaat op de stoel van de arts zitten!” Volgde een lang en verhelderend gesprek waarbij onder meer duidelijk werd dat het preferente middel van de zorgverzekeraar zeker niet de eerste keus van huisarts en longarts is.

Ik weer naar de apotheker, nu om het noodzakelijke vertrouwde medicijn op te halen en zelf te betalen. Toen ik daar de zaak opnieuw ter sprake bracht, werd me verteld dat ze het echt niet konden declareren bij de zorgverzekeraar omdat ze maar een bepaald percentage af mogen wijken van het preferentiebeleid.

Tijd voor een klacht!

In een uitgebreid schrijven heb ik bij de zorgverzekeraar de kwestie aangekaart en om opheldering en een oplossing gevraagd. Ik sloot mijn mail af met het verzoek om schriftelijk te reageren. (Minder kans op afschepen en omtrekkende bewegingen dacht ik.)

8 september
En DUS werd ik gebeld.

Een vriendelijke jongeman gaf me omstandig uitleg over alles wat ik al wist over het preferentiebeleid. Nieuw voor mij was zijn mededeling dat de apotheker de medische noodzaak bepaalt. Als de apotheker daarvan overtuigd is kunnen ze het middel altijd declareren. Aha, nu zit er blijkbaar weer iemand anders op de stoel van de arts.
Mijn tegenwerping over de limiet aan afwijkingen van het preferentiebeleid leverde een aarzeling op. Tja… zei de jongeman, ze zakken dan wel met hun apotheekprofiel (beoordeling die de verzekeraars hanteren). (Mijn conclusie: toch indirect dwang.)
Kortom, dit was een klassieke kastje-muur-situatie. Apotheker wijst naar de verzekeraar en verzekeraar wijst naar de apotheker. De oplossing leek mij simpel dus ik stelde de jongeman voor om contact op te nemen met de apotheker om het samen uit te vechten. Daar konden ze natuurlijk niet aan beginnen!

Ik heb erop aangedrongen een samenvatting van ons gesprek te ontvangen via e-mail. Dat heeft de jongeman braaf gedaan. Helaas kreeg ik vervolgens een e-mail vol open deuren, knip- en plakwerk van hun website en links naar die website zodat ik alles nog eens rustig na kon lezen (ja hoor) maar zonder de opmerkingen waar ik nog iets aan kon hebben. Op geen enkele van de vragen die ik gesteld had werd ingegaan!

Afgescheept dus.
Maar ik wilde het daar niet bij laten want ik vind het raar dat een middel dat niet goed werkt vergoed wordt en dat je een middel dat wel goed werkt zelf moet betalen. Opties: gesprek met de apotheker, nieuwe klacht bij zorgverzekeraar, klacht bij SKGZ Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen.

13 september
Gesprek met de apotheker
De dwang van de zorgverzekeraar blijkt behoorlijk groot. Toen ik vroeg naar die limiet op niet-preferente medicijnen bleek dat het voldoen aan medische noodzaak (en dus het belang van de klant dienen) kan leiden tot minder vergoedingen of zelfs geen contract meer!

Maar er was ook goed nieuws. Er waren zoveel klachten binnengekomen over het preferente middel dat de zorgverzekeraar in de zomervakantie het beleid heeft aangepast: wie het niet-preferente medicijn al gebruikte blijft het vergoed krijgen. Dat hebben ze overigens slecht gecommuniceerd.

Rest mij nog te protesteren tegen het afschepen.

Twee opmerkelijke bijzonderheden tot slot.
1 Het preferente middel is duurder dan het middel dat ik had en weer nodig heb. Dat blijkt uit zowel mijn eigen vergoedingenoverzicht als uit de informatie op medicijnkosten.nl van overheidsorganisatie Zorginstituut Nederland

2 De hoeveelheid werkzame bestanddelen in het niet preferente middel: 400 microgram en 12 microgram per dosis en in het ‘verplichte’ preferente middel is dat 320 en 9. Niemand heeft mij uit kunnen leggen waarom dat dan toch hetzelfde zou werken.

Ook niet preferentEn terzijde want waarschijnlijk geen punt van aandacht bij de inkoop: de verpakking van het preferente medicijn is niet bepaald duurzaam. Ik was een precies passend doosje gewend maar het nieuwe middel zit in een gesealde folieverpakking, is voorzien van een plastic bewaardoos (elke maand!) en dat alles in een grote kartonnen doos. Het milieu is duidelijk niet preferent!